��ࡱ�>�� ,.����+�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� @ ��� bjbj00 tRbRb|G��������������4>� � � hJ^$>���(�������������$�R"v��"��""����������"������"���)��Q�� `��W;Q�� 2A}�0I�Np�Q�$6������Q,��#h��T�C�����>>� � �>>�  51AV A & M University Speech-Language-Hearing Clinic P.O. Box 357 Normal, 51AV 35762 (256) 372-5534, Fax: (256) 372-4055 DIAGNOSTIC REPORT Name: Date of Birth: Age: Address: Telephone: Informant: Examiner:  Date of Evaluation: Diagnosis: Referred by: Client's Occupation: Supervisor: STATEMENT OF THE PROBLEM BACKGROUND INFORMATION OBSERVATIONS AND ASSESSMENT RESULTS Oral Peripheral Examination: Hearing: Articulation: Language: Fluency: Voice: SUMMARY OF FINDINGS PROGNOSIS RECOMMENDATIONS LONG TERM OBJECTIVES Long term objectives should include, but not be limited to: 1. 2. SHORT TERM OBJECTIVES Short term objectives should include, but not be limited to: 1a. 1b. 2a. 2b. ___________________________________ ________________________________ Student Clinician Clinical Supervisor Diagnostic Report, _______________, pg.  PAGE 2 of  NUMPAGES 2 'FNRjy���������������������   # % : < G H J c e | ~ � � � � � � � � � � � � �    " $ 4 6 K � � y ����������ǿ����������������������������ò¿¶¿ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ï¿½ò¿¶¿ h�2�CJh^A�OJQJh�2�5�OJQJh�2�OJQJ h�2�5�CJ h�2�CJh}{ CJOJQJh^A�CJOJQJh�2�CJOJQJh�2�h�2�CJOJQJB     'FSj�����������$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$v:��$���$�s��$�s��$�s��$�s��$����p���p���p���p�� �T���$a$| � ������  % & < I J c d e | } ~ � � � � � �p���p���p����p���p���p���p���p�����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$��xa$$�x$��x$��a$ $ �T���a$ �T���� � � � � � �      " # $ 4 5 6 K � � � � � � � � ��$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$����$��$�x$��xa$$��a$��� � � � N z { | � � � � ��$����$����$����$����$����$����$����$v:����$��$a$$��a$�� y z | � � � � � � � � � � � � � � � � �����Է����Է�䳯�hW<h^A�!h}{ 0JCJOJQJmHnHuh^A�0JCJOJQJjh^A�0JCJOJQJUh^A�CJOJQJh�2�OJQJh�2�5�OJQJ 0��/ ��=!��"��#��$��%�- 0 00��/ ��=!��"��#��$��%� P ��" 0 0��/ ��=!��"��#��$��%��<@��< NormalCJ_HmH sH tH J@J Heading 1$$@&a$5�CJOJQJN@N Heading 2$$��@&a$ 5�OJQJJ@J Heading 3$$@&a$5�CJOJQJDA@���D Default Paragraph FontVi���V  Table Normal :V �4�4� la� (k���(No List 4@�4 Header  ���!4 @4 Footer  ���!.)@�. Page Number�I�����!����P����"���z����z���I��  'FSj������������  %&<IJcde|}~�����������"#$456K�����������Nz{|����0���@0��p�@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0��@0���@0����@0����0���@0���(@0����@0���My0��@0���@0����@0�� ��@0����@0�� ��@0����@0�� ��@0����@0����@0�� ��@0����@0�� ��@0�� ��@0���@0�� �(@0�� ��@0�� ��@0��@0�� ��@0�� ��@0��8��@0����@0�� ��@0���@0�� ��@0�� ��@0��8��@0��(��@0�� ��@0���@0�� ��@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0���@0��@0���@0���@0���@0���@0����@0���@0���@0����@0����@0���@0����@0���@0����@0���@0����@����@0����My0��FFFFFFFFFFFFFFFFFIy �  �� � �  � (/16ACI!���������8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?��� ��gD`>��²µ<���gT-���g�J��g��B��²µ "��gD�E��²µ4�B��²µ|���g��KFFSS[d� &&NRYbii� >*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PostalCode�:*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�Street�9*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�State�;*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�address�8*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�City�9 *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�place�=*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PlaceType�= *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PlaceName�   |�y|�:FSjwy�������|�����|��LM ����������h����h^�h`���o(.�LM���������W<}{ � m�2�^A�����@����|GG���@@��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �z ��Arial"����hk{��x{�����F ����Y������24d{{3����H)��?�����������������������2���Alabama A & M UniversityMicheleMichele �������Oh��+'��0�������� ,8 T ` l x�����51AV A & M UniversityMicheleDiagnostic_Report_TemplateMichele1Microsoft Word 10.0@���@6�&�@:�9Q�@È‘P;Q�������՜.��+,��0 hp���� ���� � ��aamu{� 51AV A & M University Title �������� !"����$%&'()*��������-��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F@�X;Q�/�1Table���������WordDocument��������tSummaryInformation(����DocumentSummaryInformation8������������#CompObj������������j������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8�9�q